Full Name / Nama Penuh:
Contact No / No Telefon:
Location / Lokasi?
Entry Reason / Kehadiran Untuk?:

1 . Dalam masa 14 hari, adakah anda mempunyai KONTAK RAPAT dengan individu DISAHKAN POSITIF COVID-19/Kluster COVID-19?

[In the past 14 days, do you have CLOSE CONTACT with any individual TESTED POSITIVE for COVID-19 / Cluster COVID-19 ?]
No/Tidak
Yes/Ya

2 . Adakah anda mempunyai gejala DEMAM / BATUK / SAKIT TEKAK / SELSEMA / SESAK NAFAS / HILANG DERIA BAU?

[Do you have symptoms of FEVER / COUGH / SORE THROAT / RUNNY NOSE / SHORTNESS OF BREATH/ LOSS OR REDUCED SENSE OF SMELL? ]
No/Tidak
Yes/Ya

Dengan ini saya MENGAKU bahawa segala maklumat yang diberikan adalah BENAR.

[I hereby DECLARE that all information provided is TRUE ]